God meldekultur redder liv

I helsevesenet er feil ikke et spørsmål om om, men når. Vi jobber i komplekse systemer, må foreta prioriteringer – ofte under tidspress – med sårbare pasienter og høy faglig belastning.

Nettopp derfor er en god meldekultur ikke bare ønskelig, den er avgjørende for pasientsikkerhet, kvalitet og et bærekraftig arbeidsmiljø.

Verdifull informasjon

I Finnmarkssykehuset registrerer vi i gjennomsnitt omkring 2.500 avviksmeldinger hvert år. Avvik forbindes ofte med noe negativt: feil som er begått, regler som er brutt, eller noe som har gitt uønskede konsekvenser. Denne forståelsen er problematisk. For et avvik er i realiteten potensiell verdifull informasjon om at noe kan gjøres bedre. Når avvik ikke meldes, mister vi muligheten til å rette opp, lære og forbedre, og risikoen for gjentakelse øker. I vår statistikk over avvik inngår også forbedringsforslag. På fem år er disse nær tredoblet, som er en positiv utvikling.

Må fange opp tidlig

I helsevesenet kan konsekvensene være alvorlige. Feilmedisinering, mangelfull dokumentasjon, svikt i kommunikasjon eller uønskede hendelser kan føre til pasientskade, tap av tillit og stor belastning for involvert helsepersonell. En god meldekultur bidrar til å fange opp slike hendelser tidlig, og før de utvikler seg til mer alvorlige pasientskader.

En velfungerende meldekultur kjennetegnes først og fremst av trygghet og åpenhet. Ansatte må oppleve at det er trygt å melde fra – uten frykt for skyld, sanksjoner eller stigmatisering.  Rapporten Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima (2025) fra Ukom, om meldekultur, tar for seg dette og er anbefalt lesning.

Forskning og erfaring viser at de fleste uønskede hendelser i helsevesenet ikke skyldes enkeltpersoners uaktsomhet, men sammensatte systemfeil som uklare rutiner, mangelfull opplæring, samtidighet eller dårlig tilrettelagte arbeidsprosesser.

Vi er derfor opptatt av at fokus i hovedsak skal være «hva i systemet sviktet», og ikke «hvem som gjorde feil».

Tydelig ledelsesforankring

For å følge opp dette jobber vi først og fremst med tydelig ledelsesforankring. Ledere på alle nivåer skal signalisere – både i ord og handling – at avviksmeldinger er ønsket, verdsatt og nødvendig. Når ansatte melder avvik, skal de oppleve at meldingene faktisk blir lest, fulgt opp og brukt til forbedring.

Systemene for avviksmelding er enkle og tilgjengelige. I fjor tok vi, sammen med resten av Helse Nord, i bruk vårt nye avvikssystem som gjør at melding av avvik er mer standardisert, og dermed enklere for den enkelte å melde inn.

Det skal bidra til at det blir lavere terskel for å melde, også for små avvik og nesten-hendelser. Ofte er det nettopp disse som kan gi de viktigste læringspunktene.

Regelmessig deling

Like viktig er tilbakemelding. Her har vi som ledere et særlig ansvar for å informere om hva som skjer med avvikene som er meldt inn. Vi jobber derfor med å styrke den regelmessige delingen av læring i personalmøter, fagfora og tverrfaglige team, slik at vi normaliserer avviksmeldinger som en del av det kontinuerlige kvalitetsarbeidet. Det håper vi skal skape felles forståelse og styrke samarbeidet på tvers.

Handler om respekt

Opplæring spiller også en sentral rolle. Håndtering av avvik er derfor en del av introduksjonen for nyansatte, og vedlikeholdes gjennom løpende fagutvikling. Avvikshåndtering vil også være en del av det omfattede lederutviklingsprogrammet vi nå iverksetter i Finnmarkssykehuset.

En god meldekultur handler i bunn og grunn om respekt – for pasientene, for kollegaene og for fagets kompleksitet. Når vi tør å snakke åpent, også om det som ikke fungerer, bygger vi et helsevesen som lærer, forbedrer seg og i siste instans redder liv.

Alternativet – taushet og frykt – har vi rett og slett ikke råd til.